導(dǎo)讀

在院內(nèi)部署CDSS等智能工具，將病歷質(zhì)控關(guān)口前移至臨床。

(資料圖片僅供參考)

在醫(yī)療質(zhì)量全面提升的大環(huán)境下，病歷質(zhì)量管理越來越受醫(yī)院重視，也成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要抓手。繼《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》發(fā)布后，各地相繼出臺(tái)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案，將加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，重點(diǎn)落實(shí)病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)。同時(shí)，借助智能化工具完善管理體系已成為提升病歷質(zhì)量的大趨勢(shì)。

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各省將病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化

近日，福建省和山西省相繼印發(fā)省級(jí)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（以下簡(jiǎn)稱山西版《方案》和福建版《方案》）。兩省均在國(guó)家方案基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化和補(bǔ)充，其中福建提出29項(xiàng)具體措施，山西提出30項(xiàng)措施10個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)。

CDSreport發(fā)現(xiàn)，福建版《方案》和山西版《方案》在加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理方面均提出明確要求，并列出相應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。例如，福建省在國(guó)家40個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)基礎(chǔ)上新增5個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中4個(gè)涉及病歷質(zhì)量；山西省則新增3個(gè)病歷質(zhì)量相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

部分地區(qū)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)方案病歷質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比

“病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升”作為國(guó)家全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃中的五大專項(xiàng)行動(dòng)之一，在各地實(shí)施方案中占據(jù)了較大比重。其中，各地對(duì)“病案首頁主要診斷編碼正確率”與國(guó)家層面保持一致，將目標(biāo)“到2025年末不低于90%”作為基礎(chǔ)要求。同時(shí)，各地針對(duì)病歷質(zhì)量管理進(jìn)行了細(xì)化。例如，黑龍江分別對(duì)病歷記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性提出了相關(guān)要求，明確了首次病程8小時(shí)完成率、全省CT/MRI檢查記錄符合率等指標(biāo)的具體數(shù)值；內(nèi)蒙古鼓勵(lì)通過加強(qiáng)信息化技術(shù)在病歷質(zhì)控中的應(yīng)用，查找和分析病歷質(zhì)量問題，持續(xù)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量等。

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借助智能工具，將病歷質(zhì)控關(guān)口前移至臨床

為提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，已有多家醫(yī)院引入智能化工具。其中，臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）已成為信息化建設(shè)必選項(xiàng)，實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)揮了顯著作用。以惠每CDSS為例，其可根據(jù)病歷書寫規(guī)范等要求，支持醫(yī)院自行維護(hù)規(guī)則庫，包括設(shè)置規(guī)則類型、生效科室、規(guī)則級(jí)別、規(guī)則邏輯等，快速構(gòu)建起符合醫(yī)院實(shí)際的病歷質(zhì)控規(guī)則庫。

基于CDSS的病歷質(zhì)控系統(tǒng)還可對(duì)醫(yī)院住院環(huán)節(jié)的運(yùn)行病歷、終末病歷的填寫進(jìn)行事中監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)干預(yù)，不僅滿足書寫及時(shí)性、完整性等形式質(zhì)控要求，同時(shí)也滿足書寫合規(guī)性、一致性等內(nèi)涵質(zhì)控的要求，提升終末病歷質(zhì)量，為醫(yī)院電子病歷評(píng)級(jí)、醫(yī)院績(jī)效考核、病歷質(zhì)量管理決策提供客觀數(shù)據(jù)和管理流程。

在醫(yī)生端，系統(tǒng)基于患者就診原因與診治過程，可對(duì)醫(yī)生書寫的病歷進(jìn)行一致性、完整性、及時(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行全面檢查，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生修正書寫問題，形成事前質(zhì)控。在質(zhì)控端，質(zhì)控人員可通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看質(zhì)控結(jié)果，快速完成質(zhì)控工作并反饋給臨床醫(yī)生，也可通過或駁回醫(yī)生已反饋問題，形成事中質(zhì)控。

基于以上功能，病歷質(zhì)控關(guān)口可從事后前移至事中，不僅能夠提高病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，還可規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

此外，在推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路程中，基于人工智能的CDSS往往能夠起到關(guān)鍵作用。例如，《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中，五級(jí)及以上需要電子病歷滿足門診和病房查看、追溯病歷修改痕跡等；六級(jí)則要求醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查和管理功能，業(yè)務(wù)處理過程中能夠依據(jù)數(shù)據(jù)庫提供審核功能，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯(cuò)的概率等。因此，部署智能工具已經(jīng)成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量的必經(jīng)之路。

【責(zé)任編輯：王惠】

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